The Outsource Group - Partners for Profit Recovery - Patient Resources Workers Compensation Form Spanish

Información De la Remuneración De los Trabajadores

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Información del empleo ¿Cuál es el nombre y la dirección de la empresa para la que usted trabajaba cuando ocurrió el accidente?
Fecha de la lesión o del accidente
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Dirección
Ciudad
Estado
¿Con qué persona de su empresa deberemos comunicarnos?
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Teléfono
¿Conoce el nombre y la dirección de la compañía de seguros de indemnización de trabajadores?
Nombre
Dirección
Díganos su número de reclamación, si lo sabe
Díganos el nombre del ajustador de su caso, si lo sabe
Seguro médico. La información sobre su seguro médico se utilizará sólo cuando todos los otros tipos de prestaciones de seguros se hayan agotado.
Nombre de la compañía de seguro médico
Nombre del individuo cuyo nombre aparece en la póliza (Titular)
Número de identificación
Número de grupo
Si tiene alguna pregunta, sírvase comunicarse con nosotros directamente al 1-800-781- 2829.
Información sobre el abogado
¿Ha contratado los servicios de un abogado?	SiNo
En caso afirmativo, sírvase darnos el nombre, la dirección y el número de teléfono del abogado:
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