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Informação Da Compensação Dos Trabalhadores
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Endereço
Cidade
Estado
Código postal
*Telefone
Informações sobre o empregador/empregado. Qual o nome e endereço do empregador para o qual você trabalhava na ocasião do acidente?
Data dos danos ou acidente
Nome
Endereço
Cidade
Estado
A quem se deve contatar no seu local de trabalho?
Nome
Telefone
Você sabe o nome e o endereço da empresa de seguros por acidentes do trabalho?
Nome
Endereço
Se conhecido, forneça o número do protocolo do pedido de benefício
Se conhecido, forneça o nome do agente de sinistros do seu caso
Seguro de saúde
Nome da prestadora de seguro de saúde
Nome da pessoa que consta na apólice de seguro (segurado)
Número de identificação
Número do grupo
Se tiver dúvidas, entre diretamente em contato conosco pelo telefone 1-800-781-2829 (EUA).
Dados de seu representante legal. Os dados sobre seu seguro de saúde serão usados apenas caso sejam negados os outros pedidos de seguro.
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Em caso afirmativo, forneça nome, endereço e telefone:
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