Información De la Remuneración De los Trabajadores

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Información del empleo

¿Cuál es el nombre y la dirección de la empresa para la que usted trabajaba cuando ocurrió el accidente?

Fecha de la lesión o del accidente
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Ciudad

Estado

¿Con qué persona de su empresa deberemos comunicarnos?

Nombre

Teléfono

¿Conoce el nombre y la dirección de la compañía de seguros de indemnización de trabajadores?

Nombre

Dirección

Díganos su número de reclamación, si lo sabe

Díganos el nombre del ajustador de su caso, si lo sabe

Seguro médico

La información sobre su seguro médico se utilizará sólo cuando todos los otros tipos de prestaciones de seguros se hayan agotado.

Nombre de la compañía de seguro médico

Nombre del individuo cuyo nombre aparece en la póliza (Titular)

Número de identificación

Número de grupo

Si tiene alguna pregunta, sírvase comunicarse con nosotros directamente al 1-800-781- 2829.

Información sobre el abogado

¿Ha contratado los servicios de un abogado?

En caso afirmativo, sírvase darnos el nombre, la dirección y el número de teléfono del abogado:

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