Informação Da Compensação Dos Trabalhadores

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Informações sobre o empregador/empregado

Qual o nome e endereço do empregador para o qual você trabalhava na ocasião do acidente?

Data dos danos ou acidente
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Endereço

Cidade

Estado

A quem se deve contatar no seu local de trabalho?

Nome

Telefone

Você sabe o nome e o endereço da empresa de seguros por acidentes do trabalho?

Nome

Endereço

Se conhecido, forneça o número do protocolo do pedido de benefício

Se conhecido, forneça o nome do agente de sinistros do seu caso

Seguro de saúde

Nome da prestadora de seguro de saúde

Nome da pessoa que consta na apólice de seguro (segurado)

Número de identificação

Número do grupo

Se tiver dúvidas, entre diretamente em contato conosco pelo telefone 1-800-781-2829 (EUA).

Dados de seu representante legal

Os dados sobre seu seguro de saúde serão usados apenas caso sejam negados os outros pedidos de seguro.

Você contratou um advogado?

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