* = campos requeridos
¿Se levantó un informe policial?
En caso afirmativo, ¿en qué ciudad o pueblo?
¿Hubo otro vehículo(s) involucrado?
En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre y la dirección del propietario del vehículo?
Por favor, díganos si usted era
Si usted estaba manejando su automóvil, díganos el nombre y la dirección de la compañía de seguro de su automóvil:
Si usted estaba manejando el automóvil de otra persona, díganos el nombre y la dirección de la compañía de seguros del vehículo:
Si usted era un pasajero: ¿Quién es el propietario(s) del automóvil y cuál es la compañía de seguro del mismo?
Si usted era un peatón: ¿Quién es el propietario del automóvil que lo atropelló?
¿Ha contratado los servicios de un abogado para asesorarle en esta materia?
En caso afirmativo, díganos el nombre, la dirección y el número de teléfono: