Información De Accidente Del Vehículo De Motor

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* Nombre

Dirección

Ciudad

Estado

Código (Zip)

* Número de teléfono

De día

De noche

¿Cuándo ocurrió el accidente?

¿Dónde ocurrió el accidente?

¿Se levantó un informe policial?


En caso afirmativo, ¿en qué ciudad o pueblo?


¿Hubo otro vehículo(s) involucrado?


En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre y la dirección del propietario del vehículo?

Nombre

Dirección

Ciudad

Estado

Por favor, díganos si usted era


Si usted estaba manejando su automóvil, díganos el nombre y la dirección de la compañía de seguro de su automóvil:

Nombre

Dirección

Si usted estaba manejando el automóvil de otra persona, díganos el nombre y la dirección de la compañía de seguros del vehículo:

Nombre

Dirección

Si usted era un pasajero: ¿Quién es el propietario(s) del automóvil y cuál es la compañía de seguro del mismo?

Propietario

Aseguradora

Dirección

Si usted era un peatón: ¿Quién es el propietario del automóvil que lo atropelló?

Propietario

Aseguradora

Dirección

Nombre de la compañía de seguro médico

Nombre del individuo cuyo nombre completo aparece en la póliza

Número de identificación

Número de grupo

¿Ha contratado los servicios de un abogado para asesorarle en esta materia?


En caso afirmativo, díganos el nombre, la dirección y el número de teléfono:

Nombre

Dirección

Ciudad

Estado

Número de teléfono