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Información De Accidente Del Vehículo De Motor

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* Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Código (Zip)
* Número de teléfono
De día
De noche
¿Cuándo ocurrió el accidente?
¿Dónde ocurrió el accidente?
¿Se levantó un informe policial?	SiNo
En caso afirmativo, ¿en qué ciudad o pueblo?
¿Hubo otro vehículo(s) involucrado?	SiNo
En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre y la dirección del propietario del vehículo?
Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Por favor, díganos si usted era	Conductor Pasajero Peatón
Si usted estaba manejando su automóvil, díganos el nombre y la dirección de la compañía de seguro de su automóvil:
Nombre
Dirección
Si usted estaba manejando el automóvil de otra persona, díganos el nombre y la dirección de la compañía de seguros del vehículo:
Nombre
Dirección
Si usted era un pasajero: ¿Quién es el propietario(s) del automóvil y cuál es la compañía de seguro del mismo?
Propietario
Aseguradora
Dirección
Si usted era un peatón: ¿Quién es el propietario del automóvil que lo atropelló?
Propietario
Aseguradora
Dirección
Nombre de la compañía de seguro médico
Nombre del individuo cuyo nombre completo aparece en la póliza
Número de identificación
Número de grupo
¿Ha contratado los servicios de un abogado para asesorarle en esta materia?	SiNo
En caso afirmativo, díganos el nombre, la dirección y el número de teléfono:
Nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Número de teléfono