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Informação De Acidente Do Veículo De Motor
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* Nome
Endereço
Cidade
Estado
Código postal
* Telefone
Diurno
Noturno
Em que data ocorreu o acidente?
Onde ocorreu o acidente?
Foi feita ocorrência policial?
Sim
No
Em caso afirmativo, em que cidade ou distrito?
Houve outro(s) veículo(s) envolvido(s)?
Sim
No
Em caso afirmativo, qual o nome e endereço do proprietário?
Nome
Endereço
Cidade
Estado
Informe se você era
Motorista
Passageiro
Pedestre
Se conduzia veículo próprio, relacione o nome e endereço da empresa de seguros do veículo
Nome
Endereço
Se conduzia veículo de terceiros, relacione o nome e o endereço da empresa de seguros do proprietário
Nome
Endereço
Se era passageiro, quem são os proprietários do veículo e qual a companhia de seguros do veículo?
Proprietário
Seguradora
Endereço
Se era pedestre, quem é o proprietário do veículo envolvido no acidente?
Proprietário
Seguradora
Endereço
Seguro de saúde Os dados sobre o seu seguro de saúde são exigidos por lei para pagamento dos benefícios.
Nome da seguradora de saúde:
Nome completo da pessoa que consta na apólice de seguro (segurado)
Número de identificação
Número do grupo
Informações sobre seu representante legal
Você contratou um advogado para representá-lo?
Sim
No
Em caso afirmativo, forneça nome, endereço e telefone:
Nome
Endereço
Cidade
Estado
Telefone
